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劉緒銀 湖南省新邵縣中醫(yī)醫(yī)院
對于風濕性心臟病，當代中醫(yī)多按其臨床表現(xiàn)，歸屬于“心悸”、“水腫”等范疇。張師根據(jù)風濕性心臟病的病理特征和臨床表現(xiàn)，認為本病屬中醫(yī)“心痹”，是邪氣內(nèi)伏所致。本病在發(fā)病之初，主要是關節(jié)發(fā)生病理變化，表現(xiàn)為關節(jié)紅腫、疼痛、活動受限，是風濕熱邪毒乘虛而入，留滯關節(jié)、肌肉所致。若邪氣雍盛或正氣虛弱，或反復感受邪氣，則邪氣留而不去，內(nèi)入壅塞經(jīng)脈，則經(jīng)脈中的血與津液運行不利，血滯為瘀，津液停聚，濕從內(nèi)生，聚久則又成痰，痰濕瘀與邪氣搏結，循脈內(nèi)舍于心。邪氣與痰瘀，伏著心內(nèi)，從而導致心瓣膜受損。心主血脈，心受損則心氣虛弱而血脈鼓動無力，運行不暢，血脈瘀滯，從而心悸怔忡。心與肺以脈相連，心脈瘀滯則肺失宣肅而咳嗽、氣喘。津血相關，血不利則津停為水飲。瘀血、水飲內(nèi)潴，一則留滯心內(nèi)，壅塞心臟，則心臟擴大；二則內(nèi)竄臟腑，外溢肌膚，則心下臟腑腫脹、肌膚水腫。
心主一身血脈，諸臟腑皆需心行血以養(yǎng)，心脈瘀滯則諸臟腑失養(yǎng)而功能衰退，是為虛。臟腑虛弱則氣化不足，血脈運行無力，津液內(nèi)停，瘀水互結，加重病情。如此形成惡性循環(huán)，最后心氣衰竭和諸臟腑衰竭，出現(xiàn)心衰和厥證，臨床表現(xiàn)為四肢厥冷、面色與爪甲無華、脈微欲絕。
張師還認為由于本病是邪氣內(nèi)伏所致，同時正氣已虛而極易感受外邪，故常可反復出現(xiàn)風濕活動，表現(xiàn)出反復發(fā)熱、關節(jié)腫痛等。
對于該病的治療，張師以益心活血透邪為原則。益心以扶正，正能勝邪，正氣足則邪易去。扶正要辨陰陽氣血，選擇有改善心功能的藥物，陽虛常用附子、桂枝、鹿銜草，氣虛常用人參、黃芪、白術，陰虛常用麥冬、當歸、玉竹、沙參，血虛常用雞血藤。透邪既要散祛外邪，又要化內(nèi)濕，邪去則正安。祛邪化濕常用薏苡仁、蒼術、防己、秦艽、茯苓。因心主血脈，心病必然血脈不和，運行不暢，內(nèi)聚心中，活血既能減輕心臟負擔，促進血脈循環(huán)，又能防止痰濕內(nèi)生，阻斷惡性循環(huán)，防止病情加重，常用川芎、生山楂、丹參、牛膝。臨床常按痹發(fā)期、心損期、心衰期、心厥期辨證施治。
分期辨治
痹發(fā)期
本期是風濕熱活動期，臨床主要表現(xiàn)為關節(jié)病變和心瓣膜炎癥。治療以除濕透邪，佐以護心為主。臨床常分濕熱阻絡、寒濕阻絡、正虛邪戀論治。
1.濕熱阻絡
證見發(fā)熱，關節(jié)紅腫，疼痛，心悸，胸悶，口渴不欲飲，舌紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。治以清熱化濕、宣痹活絡為法。方藥用白虎加桂枝湯合四妙丸加減：生石膏、薏苡仁各20克，知母、防風各12克，桂枝、黃柏、防己、丹皮各10克，丹參、川牛膝各15克，忍冬藤、桑枝各30克。皮膚有紅斑結節(jié)加赤芍、生地黃，頭身困重加蒼術、羌活、茯苓。
2.寒濕阻絡
證見關節(jié)酸痛腫脹，肢體困重，發(fā)熱、惡寒，胸悶，心悸，舌淡、苔白膩，脈濡緩。治以散寒除濕、溫陽通絡為法。方藥用薏苡仁湯加減：薏苡仁30克，獨活、防風、川芎、當歸、生姜各10克，麻黃、羌活各6克。胸悶加瓜蔞、薤白。
3.正虛邪戀
證見關節(jié)酸痛腫脹、反復發(fā)作，胸悶、心悸，身困神疲，舌苔膩，脈細或沉。治以宣痹化濕、扶正透邪為法，方藥用獨活寄生湯加減：獨活、防風、白芍、川芎、杜仲、秦艽、人參、當歸、桂枝各10克，丹參、生山楂、牛膝各15克。畏寒肢冷、關節(jié)冷痛加附子、干姜，肢體重著加蒼術、防己，低熱、舌紅、苔黃加青蒿、秦艽、知母、生地，胸悶心悸加炒酸棗仁、生山楂。
心損期
本期主要是心瓣膜變性，中醫(yī)病理主要是陰陽氣血失調(diào)、痰濕內(nèi)阻、血脈瘀滯。治以益心扶正、除濕透邪、化痰活血為主。
1.胸陽痹阻
證見胸悶心痛，心悸怔忡，咳嗽氣喘，舌苔白膩，脈遲或結代。治以寬胸通痹為法，方藥用寬胸通痹湯(經(jīng)驗方)加減：瓜蔞、丹參、生山楂、炒酸棗仁、鹿銜草各15克，薤白、降香、麥冬、葛根、川芎、赤芍各10克，桂枝10克，三七3克(研末沖服)。神疲乏力、少氣懶言，加人參、白術。怕冷、四肢不溫、下肢浮腫，重用桂枝，加附子、茯苓。刺痛加桃仁、紅花、琥珀，失眠加夜交藤、柏子仁。
2.心血瘀滯
證見胸悶心痛、心悸怔忡，咳嗽氣喘，口唇紫紺、兩顴暗紅、爪甲青紫，頭昏、神疲乏力，舌紫黯或有瘀斑，脈細數(shù)或結代。治以益氣養(yǎng)血、化瘀通絡為法，方藥用通脈舒絡飲(經(jīng)驗方)加減：黃芪30克，當歸、赤芍、桃仁、地龍、川芎各10克，丹參、桑寄生、生山楂各15克，雞血藤30克，路路通20克，紅花6克。肢體腫脹、麻木加豨薟草，四肢發(fā)涼加桂枝、鹿銜草，神疲、氣短加人參，舌紅少津少苔、脈細數(shù)加麥冬、玉竹。瘀血化熱，低熱、舌紅、苔黃、脈細數(shù)，加苦參、玄參。
3.氣陰兩虛
證見胸悶憋氣，心悸怔忡，頭暈，神疲乏力，汗出，勞則尤甚，面色無華，舌淡，脈弱或結代。治以益氣養(yǎng)陰為法，方藥用炙甘草湯合五味子湯加減：炙甘草、人參、五味子各10克，炙黃芪、麥冬、生地黃、炒酸棗仁、生山楂各15克，龍骨15克。若邪氣未盡，或復感邪氣，低熱、關節(jié)疼痛、舌紅少津少苔，用四參安心湯加減：西洋參(或太子參)、玄參、苦參、炙甘草、炒酸棗仁、生山楂、秦艽、防己、地骨皮、白薇各10克，麥冬、丹參各15克，桂枝6克。胸悶加全瓜蔞，胸痛加桃仁、紅花、三七。
4.心陽不振
證見胸悶氣促，心悸怔忡，神疲欲睡，自汗，畏寒肢冷，面色淡白，口唇青紫，舌淡、苔白滑，脈弱或結代。治以溫陽益氣養(yǎng)為主，方藥用保元湯合桂枝龍骨牡蠣湯加減：炙甘草、人參各10克，炙黃芪、炒酸棗仁、生山楂各15克，龍骨15克，肉桂6克。肢冷加附子、鹿銜草，舌黯有瘀斑加川芎、赤芍、牛膝，脘腹脹滿、大便溏加茯苓、白術。
心衰期
本期主要是充血性心功能不全和衰竭，病機主要是正氣虛弱、瘀水互結，臨床表現(xiàn)為心悸怔忡，胸悶氣短，咳嗽氣喘，腹脹脘悶，脅下痞塊，肌膚浮腫尤以下肢為甚，脈沉伏。本期通過積極救治，病情可以得到緩解。治以益氣強心、活血利水為法，方藥用桃紅四物湯加味：桃仁、紅花、赤芍、澤瀉、川芎各10克，當歸、地黃各12克，丹參、生山楂、益母草、茯苓各15克，三七3克(研末沖服)。胸陽不振，胸悶、咳嗽咯痰，加瓜蔞、薤白、半夏；氣虛偏甚，氣短、神疲乏力，加黃芪、五味子、人參、白術，自汗加龍骨、牡蠣；陽氣虛弱，形寒肢冷、腰膝酸軟、脈沉細或結代，加附子、桂枝、鹿銜草；偏陰虛，盜汗、舌紅少津，脈細數(shù)，加龜板、鱉甲、磁石、朱茯苓；瘀血甚，口唇紫紺、爪甲青紫、脅下痞脹，舌紫黯，加鱉甲、牛膝；腹脹加檳榔、大腹皮、木香；全身浮腫加豬苓、車前子。瘀水化熱、痰熱內(nèi)生，發(fā)熱、咽喉疼痛、咳嗽咯黃黏稠痰，加黃芩、杏仁、半夏、膽南星、枳實；復感邪氣，發(fā)熱、惡寒、咽喉疼痛、咳嗽，加金銀花、魚腥草、連翹、蒲公英、秦艽、防己。水濕已去，則當視其陰陽氣血虛實而固本為主。
心厥期
本期是本病之最嚴重的階段，失治誤治，則病情惡化，生命殆盡。中醫(yī)病機主要是陽氣虛脫，臨床表現(xiàn)是在心衰癥狀的基礎上出現(xiàn)劇烈氣促，喘息，咳吐大量痰涎或紅色泡沫痰或咯血，煩躁不安，極度焦慮，面色灰白，口唇紫紺，四肢厥冷，肌膚濕冷，大汗淋漓，脈微欲絕。治以益氣救逆、回陽固脫為法，急用生脈注射液或參附注射液靜脈滴注，湯劑用生脈散合參附龍牡湯加減。待厥逆糾正后再隨證施治。
病案舉例
趙某某，女，16歲，1993年1月10日就診�；颊咭虬l(fā)熱、全身關節(jié)疼痛、胸悶、心慌、心前區(qū)刺痛，于5月前在西安某醫(yī)院住院，確診為“風濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄合并關閉不全”、“心臟擴大”，予以治療�？淘\：仍胸悶，心慌，心前區(qū)刺痛，低熱，關節(jié)疼痛，頭暈，月經(jīng)量多。舌尖紅、苔白，脈細數(shù)。
證屬胸陽不振，氣滯血瘀，兼有瘀熱。治以寬胸理氣、清熱化瘀為法，方藥用寬胸通痹湯加減：瓜蔞、丹參各15克，薤白、苦參、桂枝、葛根、川芎、赤芍、當歸各10克，生山楂5克，炙甘草6克，三七3克(研末沖服)，水煎服，每日1劑，分2次服。
服6劑，左胸偶有刺痛，肩關節(jié)疼痛，有時頭暈，心悸，舌尖紅、苔白，脈細數(shù)。守原方去葛根加姜黃10克，玉竹12克。
又服6劑，癥狀減輕，改桃紅四物湯加減：桃仁、紅花、赤芍、川芎、薤白各10克，當歸、生地黃各12克，丹參、瓜蔞、益母草、生山楂、桑寄生各15克，三七2克(研末沖服)。
再服6劑后胸悶心慌明顯減輕，但又感冒，咽喉腫痛，動則汗出，身疲，舌紅苔黃，脈細數(shù)。此乃氣陰已傷，原方加太子參15克，麥冬10克，五味子10克。服1月，胸悶心悸顯著減輕，精神好轉，X線片檢查示心臟較前縮小。續(xù)服2月，胸悶、心慌、心悸消失。
風濕性心臟病屬中西醫(yī)共認的難治病，張師認為只要早期發(fā)現(xiàn)、早期積極治療，根據(jù)證情變化，分階段分層次施治，不隨便改變主法主方，方能取得療效。